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PERÍODO DE ESPERA EN UN SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES

Cuando contratas un seguro de salud, es probable que creas que puedes recibir servicio médico de manera inmediata, pero no es así. ¿Sabías que algunas compañías tratan de evitar que los clientes potenciales sólo contraten su póliza para atenderse por una dolencia urgente? Esto con el fin de evitar que los clientes cancelen su contrato. Muchas personas también desean adquirir una póliza por alguna enfermedad ya existente, cuando es una de las principales exclusiones. Es por eso que las pólizas cuentan con un término llamado periodo de espera.

El período de espera en un seguro de gastos médicos, es el tiempo establecido en la póliza desde el momento de su contratación. La aseguradora no cubre ningún gasto por atención y tratamiento médico de algunas enfermedades. De la misma forma, depende de cada contratante y aseguradora, puede ser un mes o hasta cuatro años.

Ejemplos de los diferentes tipos de período de espera y algunas enfermedades: 

  • En el caso de enfermedades en el extranjero. Diagnóstico con padecimiento neurológico, cirugía cardiaca, tratamiento para el cáncer, trasplante de órganos o insuficiencia renal crónica, etc. El periodo de espera en promedio es de 2 meses. 
  • Fracturas de huesos, apendicectomía, amigdalectomía, hernio plastia y litotripsia. El periodo de espera es de 3 meses, lo mismo pasa para coberturas de salud dedicadas a la mujer, en este caso para el cáncer cervical y de mama. En caso de los hombres, podría amparar el infarto al miocardio,  parálisis de las extremidades en ambos brazos, piernas o en un brazo y una pierna producido por alguna enfermedad o lesión. 
  • El tiempo de espera es de 6 meses en el caso de  algún padecimiento de la rodilla o ácido péptico. Puede ser esofagitis, gastritis o duodenitis, todo esto en el caso de que el cliente no haya tenido interrupciones en la cobertura de su póliza. 
  • El seguro cubrirá padecimientos ginecológicos. Insuficiencias, columna vertebral, enfermedades de la vesícula, hernias abdominales, tumores malignos, fibrosis quística, hipertensión arterial, etc en un periodo de 1 año.  
  • En un periodo de 2 años, la póliza apoyará en gastos en caso de cataratas, amígdalas, juanetes, padecimientos del sueño, prótesis, aparatos ortopédicos o auditivos, cirugías para corregir miopía o astigmatismo. 
  • En un periodo de espera de 4 años, se toman en cuenta las complicaciones por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y SIDA. Cabe aclarar que hay ciertas restricciones. Otras instituciones cubren alguna cirugía bariátrica como colocación de banda gástrica ajustable, bypass gástrico, entre otros,  pero cuando el asegurado tenga cierto índice de masa corporal que provoque obesidad mórbida o una discapacidad por el exceso de peso. 

¿QUÉ SUCEDE EN CASO DE COVID-19? 

Las Compañías que ofrecen seguros de gastos médicos mayores en México, comenzaron a quitar el tiempo de espera para cubrir el coronavirus en pólizas de nueva contratación. 

Instituciones de Seguros como Seguros Monterrey, New York Life, GNP y AXA eliminaron el tiempo de espera. Es decir, si se contrata una póliza de Seguros de Gastos Médicos Mayores y te enfermas de COVID, la aseguradora cubre los gastos desde el primer día, cosa que antes no sucedía. 

En todas las pólizas de gastos médicos, cuando se contrata por primera vez, los gastos de las enfermedades se comienzan a cubrir a partir del día 31; no obstante, algunas aseguradoras decidieron eliminar el periodo de espera para COVID-19.

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ENFERMEDADES CRÓNICAS EN MÉXICO

Las enfermedades crónicas son enfermedades de larga duración y por lo general de progresión lenta. Las enfermedades cardíacas, los infartos, el cáncer, las enfermedades respiratorias y la diabetes, son las principales causas de mortalidad en el mundo, siendo responsables del 63% de las muertes.

¿Cuáles son las enfermedades crónicas más comunes en México?

Actualmente México está al borde de una crisis de salud pública, esto debido a la epidemia de obesidad que presenta nuestro país. De acuerdo con la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), se estima que en 2030 el 40% de los adultos mexicanos sufran de obesidad, principal factor de riesgo de las enfermedades crónico degenerativas.

En México, las enfermedades crónicas representan 7 de las 10 principales causas de muerte, las dos más relevantes son diabetes y enfermedades del corazón.

¿Qué pasa con el sector salud?

Hasta el momento, algunos especialistas en enfermedades crónicas se encuentran en busca de una solución y una explicación para determinar las causas que provocan que este tipo de enfermedades se desarrollen de manera más rápida en los mexicanos. Derivado de estos problemas, la economía que apoyaba el tratamiento de este tipo de enfermedades disminuyó en más de un 20 %. Todo esto lleva a los mexicanos a buscar atención médica en un sector privado de altos costos.

Las finanzas públicas y el sector salud están limitados para tratar a todos los pacientes afectados. Esto se refleja en:

  • Cobertura insuficiente: Más de 16 millones de mexicanos carecen de algún tipo de protección financiera en salud.
  • Desabasto de medicamentos: Solo el 61% de las personas con diabetes, hipertensión y dislipidemia que acudieron a los servicios estatales de salud (Sesa) salieron con todos los medicamentos.
  • Largos tiempos de espera: En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y en los Sesa, los tiempos de espera son 2.3 y 3 veces mayores que en el sector privado, respectivamente.
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¿CONOCES EL TOPE DE COA-SEGURO?

Así como el coaseguro y deducible, existe el tope de coa-seguro y es igualmente importante. En otras palabras, las aseguradoras establecen un tope máximo a pagar de coaseguro de alrededor 40,000 y 50,000. Esto limita el gasto del asegurado ante una enfermedad catastrófica.

Algunas veces, las aseguradoras tienen planes “sin tope de coaseguro”, lo que significa que el coaseguro puede llegar a ser de casi 100 mil pesos ante una enfermedad de $1,000,000 de pesos. La recomendación siempre es contratar con una compañía un coaseguro topado.

Ejemplo 1 sin tope de coa-seguro:

Gastos por enfermedad$300,000
Deducible$10,000
Coa-seguro10% con tope de $40,000
Resta de deducible a los gastos generados$300,000 – $10,000 = $290,000
Aplicación del coa-seguro$290, 000 x 10% = 29, 000
Monto a pagar $10,000 + $29,000 = $39,000
Monto pagado por la aseguradora$300,000 – 39,000 $261,000
El tope de coa-seguro no aplica ya que el monto a pagar, es decir, los $39,0000 es menor al tope contratado. 

Ejemplo 2 con tope de coa-seguro aplicado: 

Gastos por enfermedad$600,000
Deducible$20,000
Coa-seguro10% con tope de 50,000
Resta de deducible a los gastos generados $600,000 – $20,000 = $580,000 
Aplicación del coa-seguro$580,000 x 10% = $58,000 
Monto a pagar$20,000 + $50,000 = $70,000
Monto pagado por la aseguradora$600,000 – 70,000 = $530,000
En este caso, al ver que el monto es superior al tope de coa-seguro, el coa-seguro que se aplica es de $50,000 y el monto que tú pagarás será de tu deducible más el tope. 

En asesorateseguros.com te recomendamos que siempre revises estos conceptos con tu agente para que te ayude a aclarar tus dudas. Es recomendable considerar todos los puntos que tenga tu póliza para que logres tomar una decisión concreta.

Recuerda que un seguro jamás será un gasto, siempre será una inversión para tu vida y tu futuro. Protégete a ti y a tus seres queridos.

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NIVEL HOSPITALARIO EN SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS MAYORES

¿Sabías que antes de contratar un seguro de gastos médicos debes conocer cuál es la nivel hospitalario con el que cuenta? 

El nivel hospitalario de un seguro médico es la lista de hospitales a los cuales tienes acceso de acuerdo a lo señalado en tu póliza.

El Seguro de Gastos Médicos Mayores está enfocado a proteger la salud de la persona que lo está contratando. Estos seguros están orientados para cubrir los gastos médicos hospitalarios y recuperación en caso de sufrir un accidente o una enfermedad. 

El nivel hospitalario depende de la Compañía de Seguros con la que estés contratando. Además, hay diferentes convenios cada plan de seguros te ofrece la posibilidad de elegir la protección que más te convenga de acuerdo a tus necesidades.